1. What’s new in maternal  and  fetal  medicine

1.1   น้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ ACOG. ปี 2013 แนะนำให้พิจารณาเกณฑ์เพิ่มตามดัชนีมวลกาย

1.2   วิตามิน/ยาเสริมในสตรีตั้งครรภ์ ได้แนะนำวิตามินที่ควรรับประทานเสริมนอกจากธาตุเหล็ก และโฟลิก คือ แคลเซียม  Vitamin D และ Omega-3

1.3   การใช้ยาแก้ปวด พร้อมกันมากกว่า1 ชนิด เช่น Paracetamal และ Ibuprofen เสี่ยงต่อการคลอดบุตรชายที่พบ Underseened  testis มากกว่าสตรีที่ไม่ได้ใช้ 7 เท่า โดยความเสี่ยงพบมากในช่วงอายุครรภ์ 14-17 สัปดาห์ และถ้าใช้ยาแก้ปวดมากกว่า 1 ชนิดร่วมกับ Paracetamal เพิ่มความเสี่ยงมากกว่า 16 เท่า สาเหตุการเกิดเชื่อว่ายาแก้ปวดมีผลกระทบต่อความสมดุลของระดับ male hormone ของทารกเพศชายในครรภ์ โดยเฉพาะถ้าใช้เกิน 2 สัปดาห์

1.4   การใช้ Corticosteroid course ที่ 2 หรือ rescue course อาจพิจารณาให้ในสตรีที่เคยได้รับ Course แรกแล้วเกิน 7 วัน แต่ยังเสี่ยงต่อการ Preterm ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์

1.5   การให้ MgSO4 เพื่อป้องกันทุพพลภาพของสมองทารกในครรภ์ ACOG. 2012 แนะนำ Criteria ในการให้ 3 ข้อ 1.อายุครรภ์ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 31 สัปดาห์

2. ครรภ์เดี๋ยวหรือแฝดที่เสี่ยงต่อการคลอดภายใน 30 นาที ถัดไปถึง 24 ชม. และ .เจ็บครรภ์สม่ำเสมอร่วมกับปากมดลูกเปิด 4-8 เซนติเมตร หรือ P-PROM ภายหลังอายุครรภ์ 22  สัปดาห์

3. มีข้อบ่งชี้ในการคลอดก่อนกำหนดภายในระยะเวลา 24 ชม.ถัดไป โดยพบว่าอัตราเกิด Cerebral  palsy ในทารกแรกเกิดที่ปานกลางและรุนแรกจะลดลงร้อยละ 50%

Regimen ที่แนะนำ ฉีด Mgso4 ถ้าเส้นเลือด 4 กรัม ไม่น้อยกว่า 20 นาที จากนั้นหยดเข้าเส้นเลือด 1 กรัม/1 ชม. จนครบ 24 ชม.

1.6   การใช้ยาปฏิชีวนะในระยะเจ็บครรภ์คลอด

1.6.1         การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ให้เพื่อช่วยลดอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด และที่ตัวมดลูกลงด้วย การฉีดครั้งเดียวก่อนลงมีดผ่าตัดภายใน 60 นาทีพบว่า Therapeutic จะอยู่นาน 3-4 ชม.ยาที่แนะนำ ได้แก่ Cefazolin  1 gm. IV. รายที่แพ้ Panicilin อาจพิจารณาให้ Clindamycin ร่วมกับ Aminoglycoside

1.6.2         กรณีน้ำเดินก่อนคลอด ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยยืดระยะ latency period ระหว่างเวลาที่ถุงน้ำแตก และระยะเวลาคลอดได้แนะนำให้ฉีด Ampicillin 2 gm. IV q 6 hr. เป็นเวลา 48 ชม.  จากนั้นให้ Amoxycillin วันละ 2 gm. ต่ออีก 5 วัน ร่วมกับ azithromycin 500 mg. รับประทานในวันแรก และ 250 gm. อีก 6 วัน ร่วมเป็น 7 วัน

1.7   ระยะเวลาการตัดหรือการหนีบสะดือหลังคลอด

ACOG. ค.ศ. 2012 แนะนำตัด Cord หลังคลอดประมาณ 30 – 60 วินาที โดยวางทารกให้อยู่ในระดับเดียวกันหรือต่ำกว่ารก ซึ่งจะทำให้ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้น ลดความจำเป็นในการให้เลือด และลดอุบัติการณ์เลือดออกในสมอง ร้อยละ 50 และลดอุบัติการณ์ในภาวะซีดจากการขาดกรดโฟลิค

2.Roles of ultrasound and Progesterone for prevention of Spontaneous preterm Birth.

2.1 การใช้ Progesterone ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

2.1.1  Progesterone จะทำให้ Corticotrophin releasing hormone ลดลง ป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

2.1.2 ออกฤทธิ์เป็น Anti-inflammatory effect ลดการหลั่ง Interleukin และการสร้าง

Prostaglandin จากปากมดลูก

การบริหารยา แนะนำให้ฉีด 17 – alpha-hydroxy progesterone caproate 250 gm. ทุกสัปดาห์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์เดี๋ยวที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด

2.2 การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด โดยการวัด Cervical length (CL) ผ่านทาง Transvaginal ultrasound (TV) ซึ่งนอกจากจะได้ความยาวของปากมดลูกแล้วอาจตรวจพบ intraamniotic debris ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดด้วย ควรตรวจเมื่ออายุครรภ์ 16-17 สัปดาห์ ถ้าน้อยกว่า 25 ม.ม.เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด

3. What is new in Neonatal care.

3.1 สมาคมกุมารแพทย์สหรัฐอเมริกา ประกาศให้ทารกนอนหงายมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545

3.2 การขลิบปลายองคชาตเป็นการช่วยลดภาวะเสี่ยงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในทารกเพศชายใน 2 ขวบปีแรก

3.3 การตรวจคัดกรองโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดวิกฤติในทารกแรกเกิด โดย pulse Oximeter วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ที่มือขวาพร้อมกับที่เท้าซ้ายหรือขวาก็ได้ ถ้าที่ตำแหน่งใดมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 95 % ต่างจากอีกตำแหน่งน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 % ถือว่าปกติ แต่ถ้าน้อยกว่า 90 % ควรตรวจต่อ ช่วงเวลาดีที่สุดควรตรวจทารกแรกเกิดก่อนจำหน่ายกลับบ้าน แต่ไม่เร็วกว่าอายุ 24 ชม.หลังคลอด

4.Update in Fetal Growth Restriction.

การตรวจประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ใช้วิธีการตรวจดู Umbilical artery (UA) และ Middle cerebral artery (MCA)  Umbilical vein (UV) และ Ductus venosus (DV)

อัตราทุพพลภาคปริกำเนิด

ผลกระทบระยะสั้น  ได้แก่ Hypoglycemia ,Polycythemia , academia , RDS , IVH ,IVEC

ผลกระทบระยะยาว ได้แก่  visual motor coorination :ซึ่งอาจมีผลจนถึงวัยเรียน

การ ใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจคัดกรองภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ที่มีการเจริญ เติบโตช้าในครรภ์ เพื่อกำหนดการรักษาและการยุติการตั้งครรภ์หรือเลือกใช้วิธีการคลอดที่เหมาะ สม

       1.1.1  การใส่  Endo thracial  tube  เพื่อดูด  maconium  เดิมให้ใส่  tube  ดูด  ครั้งที่  2หรือ-3 ถ้าหากครั้งแรกดูดได้ meconium ทั้งนี้เพื่อ clear air way  ให้โล่ง   เปลี่ยนเป็น  หลังจากการใส่ tube ดูด maconium 1 ครั้งแล้วพบว่าดูดได้ meconium  แต่ทารกเขียวมากหรือ   HR   < 100   ให้ช่วยฟื้นคืนชีพตามแผนภูมิแนวปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพก่อน จากนั้นพิจารณาใหม่ในภายหลัง

1.1.2 การใส่ Endo thracial  tube  เพื่อดูด  maconium  จากเดิมทำเฉพาะรายที่มี  thick   meconium amniotic fluit  และทารกมีภาวะ  not  vigorous (ไม่ร้อง  ไม่ขยับแขนขา  และ/หรือ HR <  100)  เปลี่ยนเป็นควรใส่   Endo thracial  tube  เพื่อดูด  maconium  ทุกรายที่มีภาวะ not  vigorous  ร่วมกับมีประวัติ  พบ maconium amniotic fluit ไม่ว่าความเข้มของ meconium   จะอยู่ในระดับ  thin   หรือ thick

1.1.3 แผนภูมิแนวปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกคลอดดังเอกสารแนบท้ายรายงาน

1.1.4 ความรู้ด้านยา  ประสิทธิภาพของ  ยา  epinephrine  ที่ให้ทางหลอดเลือดดำดีกว่าการให้ทางท่อช่วยหายใจ  ทั้งนี้เนื่องจากการให้ทางท่อช่วยหายใจการดูดซึมยาเข้าสู่กระแสเลือดช้ากว่า  และไม่สามารถคาดเดาปริมาณยาในกระแสเลือดได้  ดังนั้นการบริหารยาในแต่ละช่องทางจึงมีขนาดยาแตกต่างกัน  ดังนี้

  epinephrine  1:10000  iv.    : dose   0.1 – 0.3  มล./กก. (0.01 – 0.03 มก./กก.)
epinephrine    1:10000   ET-tube :  dose      0.5 –  1.0  มล./กก. (0.05 – 0.1 มก./กก.) 

  epinephrine  เพิ่มการใช้ออกซิเจนและการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ  ซึ่งถ้าให้ในขณะที่ให้ออกซิเจนไม่พอ  อาจทำให้เกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจได้ 

  ดังนั้นห้ามให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำในขนาดที่สูงกว่า  0.01 – 0.03 มก./กก.  เพราะเป็นอันตรายได้ทั้งสมองและหัวใจ

                           เป็นวิทยากรช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกคลอดได้

                      ๒.ทำให้ทราบความคืบหน้าของการบรรจุเป็นข้าราชการ

สอนยังคงเป็นหลักเกณฑ์เป็นแบบฟอร์มเดิมไม่เปลี่ยนแปลงโดยใช้ระเบียบ ว.10/2548โดยมีขั้นตอนและวิธีการคือ 1.การคัดเลือกตัวบุคคล(ชี้ตัว)สามารถคัดเลือกได้ล่วงหน้าได้ 1 ปี โดยผ่านการอนุมัติจากส่วนกลางเสนอปลัดกระทรวงสาธารณสุขเห็นชอบผ่านกลุ่ม บริหารงานบุคคล จากนั้นติดประกาศผลการคัดเลือกและส่งประเมินผลงานภายใน 12 เดือน 2.ส่งเอกสารประเมินผลงาน  ประกอบด้วย กพ.7 วุฒิ การศึกษา มติการนับระยะเวลาเกี่ยวข้องเกื้อกูล คำสั่งปฏิบัติราชการหรือรักษาราชการแทนหรือรักษาการในตำแหน่งหรือคำสั่งมอบ หมายให้ปฏิบัติหน้าที่ในตำแหน่งที่จะแต่งตั้งและเอกสารประกอบการขอนับระยะ เวลาที่เกี่ยวข้องเกื้อกูล(ถ้ามี)

เอกสารที่ต้องส่งประเมินเพื่อขอรับเงินประจำตำแหน่ง ประกอบด้วย

-          เอกสารประกอบการคัดเลือกจำนวน 1 ชุด

-          แบบประเมินผลงาน จำนวน 6 ชุด

-          เอกสารประกอบการสอน (2 หน่วยกิต) จำนวน 6 ชุด

-          ผลงานวิชาการ(วิจัยหรือตำรา)จำนวน 1 เรื่อง จำนวน 6 ชุด

-          ข้อเสนอแนะแนวคิด จำนวน 6 ชุด

ผลงานที่ส่งประเมิน

-          เป็นผลงานที่ปฏิบัติขณะดำรงตำแหน่งต่ำกว่าระดับที่ขอประเมิน 1 ระดับ

-          ผลงานที่ยังไม่เคยใช้เลื่อนระดับที่สูงขึ้น

-     ไม่ใช่ผลงานวิจัยหรือวิทยานิพนธ์ที่เป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาเพื่อขอรับปริญญา/ประกาศนียบัตรหรือเป็นส่วนหนึ่งของการฝึกอบรม

-          หากมีส่วนร่วมดำเนินการหลายคน ให้ผู้ร่วมดำเนินการลงนามรับรองมาด้วย

-          ข้อเสนอแนวคิดเพื่อพัฒนางานต้องเป็นแนวคิดที่จะพัฒนางานในตำแหน่งที่จะได้รับการแต่งตั้ง

เอกสารที่ต้องส่งประเมินชำนาญการพิเศษ ประกอบด้วย

-          เอกสารประกอบการคัดเลือกจำนวน 1 ชุด

-          แบบประเมินผลงาน จำนวน 6 ชุด

-          ผลงานวิชาการฉบับเต็ม Full paper จำนวน 6 ชุด

-          ข้อเสนอแนะแนวคิด /วิธีการพัฒนางานหรือปรับปรุงงานให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นจำนวน 6 ชุด

-          เอกสารการเผยแพร่ จำนวน 6 ชุด

ปัญหาที่พบบ่อยในการประเมิน

-          ขาดคุณสมบัติในการส่งคำขอประเมิน

-          ผิดแบบฟอร์มและส่งเอกสารไม่ครบถ้วนสมบูรณ์

-          เอกสารประกอบการสอนและผลงานวิชาการไม่ถูกต้อง

-          การเผยแพร่ผลงานไม่ถูกต้องตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

-          ข้อเสนอแนวคิด เขียนไม่ชัดเจน ไม่เห็นการพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรม

-          ชื่อเรื่องวิชาการและข้อเสนอแนวคิดไม่ตรงกับชื่อเรื่องที่เสนอไว้ในเล่มคัดเลือก

-          ส่งเอกสารประเมินหลังจากได้รับการคัดเลือกเกิน 1 ปี

หมายเหตุ 

1. หากมีข้อสงสัยสามารถโทรปรึกษา คุณชญานิศ ศรีมีชัย ได้ที่เบอร์โทร

02-590-1347, 02-590-1343

2. สามารดูแบฟอร์มการส่งผลงานได้ที่เว็บไซด์ กระทรวงสาธารณสุข เลือกติดต่อกับกระทรวงสาธารณสุข เลือกหน่วยงานส่วนกลางเลือกกลุ่มบริหารงานบุคคลเลือกหนังสือเวียนข้าราชการ 2550 เลือก ว 10/24 มกราคม 2550

๑.                 การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคศาสตร์ ของเต้านมแม่ เช่น ไม่พบว่ามี Lactiferous dust เป็นเพียงท่อน้ำนมที่ส่งตรงมายังหัวนม ซึ่งมีเพียง ๔ – ๑๔ ท่อเท่านั้น

๒.                 ภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้นจากปัญหาการให้บุตรดูดนม  จำแนกเป็น ๒ กลุ่ม

1. a.       ปัญหาที่เกิดจากทารก เช่นทารกไม่ดูดนมด้วยตนเอง เนื่องจากคุ้นเคย กับการป้อนนมจากแก้วที่ผิดวิธี  จึงไม่อ้าปากและกระดกลิ้นเพื่องับและให้ลิ้นรีดหัวนม  ซึ่งต้องแก้ปัญหาด้วยการนวดลิ้นและฝึกให้ดูดใหม่
2. b.       ปัญหาจากแม่ เช่น ท่าอุ้มผิดวิธี  หัวนมผิดปกติชนิด หัวนมสั้น หัวนมยาว ลานนมใหญ่  หัวนมบุ๋ม  หัว นมแตก และท่อน้ำนมอุดตัน ซึ่งมีวิธีการช่วยเหลือและแก้ปัญหาทีแตกต่างกัน โดยมารดาควรได้รับการตรวจแก้ไขจากผู้ดูแลด้านนมแม่โดยตรง และไม่ควรเน้นที่การให้ยาแต่ความแก้ไขพฤติกรรมการดูดของทารกก่อน

Work shopเรื่อง Update management in postpartum hemorrhage

                   การเสียเลือดหลังคลอดปกติมากกว่า 500 มล.และจากการผ่าตัดคลอดมากกว่า 1000 มล.

          มีสาเหตุหลัก  ได้แก่   4 T

-          Tissue  การมีรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

-          Trauma  การฉีกขาดของช่องทางคลอด มดลูก ปากมดลูก ฝีเย็บ

-          Tone  การตึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก

-          Thrombin  ภาวะไม่แข็งตัวของเลือด

การป้องกัน 

ซึ่งเป็นวิธีที่ผ่านการวิเคราะห์แบบ  metaanalysis สามารถลดการเสียเลือดหลังคลอดได้แก่

-  การทำ   Active  management of third stage  คือ การให้ oxytocin 10 u intramuscular ทันทีหลังคลอด  (อาจให้ oxytocin  20u ในน้ำเกลือ 1,000 มล. ด้วยอัตรา 10 มล.นาทีก็ได้)

- การทำคลอดรกด้วยวิธี  control  cord  traction  เมื่อมดลูกหดรัตตัวดี

- การให้ Tranexamic acid 0.5 –  1 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหลังเด็กคลอด หรือก่อนการผ่าตัดคลอด

****  ยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพและใช้ในกรณีที่มีการเสียเลือดระหว่าง 500-1,000 และมีประสิทธิภาพดีกว่า Syntometrine คือ Coubetocin ซึ่งมีชื่อการคือ Duratocin  Coxytocin  ซึ่งจะเพิ่ม frequency และ tone ของมดลูก  1 amp มี 100 mg ให้ทาง IV หรือ IM  ขณะนี้ใช้ในกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น ยังไม่ approve ในกรณีคลอดทางช่องคลอด

การรักษา

-          การสร้างทีมการดูแลมารดาที่ภาวะฉุกเฉิน ซึ่งประกอบไปด้วย แพทย์  พยาบาล  วิสัญญี  คนงาน

-          การให้สารน้ำ  เลือด และใช้เข็มขนาดใหญ่  และสารน้ำควรให้ชนิด crystalloid solution  ส่วนเลือดควรขอ packed red cell ประมาณ  2-4 หน่วย

-          เตรียมเจาะ lab  CBC  Coagulogram

-          ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อติดตามปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกให้สมดุล

-          ติดเครื่องวัดสัญญาณชีพ

-          ตรวจภายในเพื่อประเมินช่องทางคลอด  โพรงมดลูกว่ามีการฉีกขาดหรือไม่

-          ถ้าพบสาเหตุ การฉีกขาดให้รีบเย็บซ่อมแซม  หรือมีเศษรกค้างให้ล้วงรกแต่ถ้าพบรกออกยาก อย่าพยายามดึงเพราะจะทำให้เลือดออกมากขึ้น ให้ทำ bimanual uterine compression แล้วเตรียมผ่าตัดเอามดลูกออก

-          ถ้าพบสาเหตุการตกเลือดเกิดจากภาวะ uterine atony  ให้ดำเนินการแก้ไขดังนี้

1. ทำ bimanual uterine compression  และให้ยา  methergin และ pros-taglandins

2. ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น  สูติศาสตร์ต้องรีบตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาว่าจะผ่าตัดรักษาหรือไม่  เพราะถ้าเลือดออกมากนานๆจะทำให้เกิดภาวะ coagulopathy ซึ่งการผ่าตัดมีวิธีดังต่อไปนี้

2.1 การผูกตัดเส้นเลือด uterine  ovarian  arteries, internal iliac arteries

2.2 การทำ B-Lynch   คือการทำการเย็บมดลูก (uterine compression suture)  ซึ่งค่อนข้างได้ผลดีไม่ต้องตัดมดลูก

2.3 ในกรณีที่เป็นครรภ์หลังไม่ต้องกามีลูกแล้วหรือการผ่าตัดข้างต้นไม่ได้ผลจำเป็นต้องทำ Total หรือ Subtotal hysterectomy

-   ในกรณี ร.พ.ชุมชน ทำผ่าตัดไม่ได้  หรือขณะทำการส่งตอผู้ป่วยไปรักษาที่อื่น จำเป็นต้องทำ uterine compression  โดยใส่ balloon tip catheter  ชนิดต่างๆ เช่น Foley coatheter, Sendstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter เข้าไปในโพรงมดลูกแล้วใส่น้ำไป ประมาณ 80-100 มล. ถ้าได้ผลเลือดจะหยุดใน 10-15 นาที

-   การทำ embolization  internal iliac artery ได้ผลค่อนข้างดี แต่ต้องมีรังสีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ  เพราะในขณะทำอาจเกิดเหตุฉุกเฉินไม่ทันการ  ที่เป็นประโยชน์ควรทำรายที่คิดว่าเลือดออกมาก เช่น รกเกาะต่ำ  รกติดตรึง

-   ในกรณีที่เลือดออกมาก หรือมีการให้เลือดจำนวนมากๆ ควรตรวจดูกปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ซึ่งส่วนใหญ่ให้ fresh frozen plasma, platelet แต่มีรายงานการให้ recombinant activated factor VII ก็ได้ผลดีเช่นเดียวกัน

บทบาทพยาบาลในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

                   พยาบาล เป็นทีมสุขภาพที่มีความสำคัญในการป้องกันภาวการณ์ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากเป็นทีมสุขภาพที่ใกล้ชิดและพบสตรีตั้งครรภ์เป็นกลุ่มแรก หากพยาบาลสามารถประเมินภาวะเสี่ยงในการเกิดจะช่วยป้องกันและลดอัตราการเกิด ภาวการณ์ตกเลือกได้มากซึ่งบทบาทพยาบาลในระยะต่างๆของการตั้งครรภ์  ระยะคลอด  ระยะหลังคลอด มีดังนี้

ระยะตั้งครรภ์

1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดการตกเลือด เช่น  ประวัติการตกเลือด  มีรกเกาะต่ำ  ครรภ์แฝด  ทากรกตัวโต  ประวัติการแข็งตัวของเลือด  ประวัติการใช้ยา
2. การตรวจค้นหาภาวะซีดขณะตั้งครรภ์  โดยการรายงานแพทย์และแนะนำการกับโภชนาการและการทานยา
3. การให้คำแนะนะเกี่ยวกับการดูแลตัวเอง  การพักผ่อน  การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น การมีเลือดออก ระหว่างตั้งครรภ์
4. ลงบันทึกปัจจัยเสี่ยงในสมุดฝ่ากครรภ์และแฟ้มประวัติโดยปั๊มตรา High risk

ระยะคลอด

1. ระมัดระวังและเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยใช้ Partograph เพื่อติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดเนิ่นนาน (prolonged labor) สังเกตเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด  ให้คำแนะนำการเบ่งที่ถูกวิธี  ทำคลอดอย่างระมัดระวังป้องกันการฉีกขาดเพิ่มเติม เพื่อป้องกันการสูญเสียเลือดมาก ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม คือ Head crown
2. ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง ควรเตรียมความพร้อมเป็นพิเศษ โดยมีทีมแพทย์  พยาบาล  เช่น พยาบาลเตรียมเปิดเส้นเลือดสำหรับให้น้ำเกลือ (เข็มบอร์ 18 )  เตรียมเลือดให้พร้อม

ระยะที่สามของการคลอด

แนวทางในการป้องกัน โดยวิธี  Active management of the third stage of labor โดยมีขั้นตอนดังนี้

1. ให้ oxytocin  หลังทารกคลอดไหล่หน้า ถ้ามั่นใจว่ามีทารกคนเดียว ให้ฉีด oxytocin 10 u เข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายใน 1 นาที  ในกรณีที่ไม่มั่นใจ ให้รอทารกคลอดเสร็จแล้วใช้มือคลำหน้าท้อง เพื่อพิสูจน์ว่าไม่มีทารกอีกคนในมดลูกแล้วจึงยา oxytocin
2. รอ 1-3 นาทีแล้วใช้ clamp หนีบสายสะดือ แล้วตัดสายสะดือ แต่ในกรณีที่เร่งด่วน ไม่ต้องรอ ให้หนีบและตัดสายสะดือได้เลย
3. ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction
4. นวดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีทุก 15 นาที จนครบ 2 ชั่วโมง หลังรกคลอด

การคาดคะเนปริมาณการเสียเลือด

- ใช้ถ้วยตวงขนาด 1 ลิตร ตวงเลือดที่อยู่ในถาดรองเลือด โดยหักปริมาณน้ำคร่ำออก

- คะเนจากจำนวนผ้าอนามัยที่ชุ่มเลือดคิด 1 ชิ้นเท่ากับเลือด 60 มล.

- กรณีที่ผ่าตัด คิดจากปริมาณเลือดในขวด suction รวมกับ เลือดที่ผ้า swab คิด 1ชิ้น เท่ากับ 100 มล.

ลักษณะของเลือดที่ออกผิดปกติ

- เลือดไหลพุ่ง (largr gush)

- เลือดไหลช้าๆ แต่ไหลตลอด (slow, steady trickle)

- มดลูกติดขัด (boggy uterus)

- ลักษณะเลือดที่ออกเป็นก้อนใหญ่  หรือมีหลายก้อน (large clots or multiple clots)

บทบาทพยาบาลในกรณีที่มีการตกเลือดหลังคลอด

1. ขอความช่วยเหลือจากทีมแพทย์และพยาบาล
2. ประเมินผู้ป่วยว่าอยู่ในภาวะช็อคหรือไม่  หากอยู่ในภาวะช็อค รีบรายงานแพทย์แก้ไขภาวะ shock
3. ให้ oxygen cannula 4-6 ลิตร/นาที พร้อมเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำเพิ่มเติมอีกเส้นโดยให้ 0.9%NSS หรือ RLS 1000 มล.
4. ประเมินสัญญาณชีพ
5. จัดท่าผู้ป่วยให้นอนราบคะแคงหน้าไม่หนุนหมอน
6. ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย
7. ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
8. ประเมินหาสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด
9. ตรวจสอบความสมบูรณ์ของรกอีกครั้ง
10. ตรวจสอบการฉีกขาดของช่องทางคลอด
11. แก้ไขตามสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด
12. มอบหมายตัวแทนแจ้งข้อมูลให้ญาติและผู้ป่วยทราบทันทีเมื่อพร้อม
13. บันทึกข้อมูลเรื่องโรคและการรักษาพยาบาลอย่างครบถ้วน
14. ประสานงานหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องเช่น ห้องผ่าตัด  ห้องไอซียู

ภาวะ การตกเลือดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่สำคัญเป็นสาเหตุการตายของมารดา เป็นอันดับแรกของประเทศไทยและมีแนวโน้มที่ยังคงมีต่อไปที่ส่งผลต่อการเสีย ชีวิตของมารดา ทีมสุขภาพซึ่งประกอบไปด้วยแพทย์  พยาบาล และบุคคลที่เกี่ยวข้องที่มีความชำนาญถือเป็นบุคคลที่สำคัญยิ่งที่ช่วย ป้องกันการเกิดและลดอัตราการเสียชีวิตในกรณีที่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด  ดัง นั้นความพร้อมในการช่วยเหลือจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่ทีมสุขภาพจะต้อง ฝึกฝนตนเองและมีวิทยาการและความรู้ใหม่มาหาแนวทางป้องกัน ช่วยเหลือและดูแลรักษา  อย่างมีประสิทธิภาพ

สาระจากการประชุมวิชาการ

๑)  ความเสี่ยงทางสูติกรรม

๑.       ความเสี่ยงของผู้ป่วยทางสูติกรรม  จำแนกเป็น ๒ กลุ่ม คือ

1. a.       ความเสี่ยงที่เกิดโดยธรรมชาติของสตรีตั้งครรภ์เอง  เช่นภาวะน้ำคร่ำอุดหลอดเลือด รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย  การคลอดติดขัด หรือภาวะฉุกเฉินอื่นๆ
2. b.       ความเสี่ยงที่เกิดจากการรักษาพยาบาล เช่น ความคาดหวังของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวที่มีสูง ความไม่พร้อมของสถานบริการ  การ สื่อสาร การสั่งการรักษา การส่งเวร ส่งข้อมูลที่คลาดเคลื่อน การวินิจฉัยล่าช้าหรือผิดพลาด การรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานตามคุรภาพวิชาชีพ รวมทั้งความคลาดเคลื่อนทางยา

๒.      การลดความเสี่ยงมีดังนี้

-          การกำหนดสมรรถนะของทีมรักษาพยาบาล

-          การกำหนดแนวทางการดูแลรักษา

-          การออกแบบระบบ ให้เข้าใจง่าย

-          การจัดระบบประกันคุณภาพ

-          การจัดการสิ่งแวดล้อม

-          การจัดระบบ informed consent

-          การจัดระบบป้องกันกรณีพิพาทและการฟ้องร้อง

๒) Update : CPR and trauma in pregnancy

                             การ ช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ควรประเมินด้วยการดูการตอบสนอง เช่น เรียก เขย่า หากไม่พบการตอบสนองให้ดำเนินการกู้ชีพได้ทันที มีขั้นตอนดังนี้

๑.      จัดท่านอนตะแคงซ้าย (left lateral tile) เพื่อลดการกด inferior vena caeva ซึ่ง เชื่อว่าเป็นการช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ดีและเพิ่มออกซิเจนให้กับทารก ในครรภ์ ซึ่ง ระบุว่าการใช้มือช่วยดันมดลูกไปด้านซ้าย ร่วมด้วยช่วยให้การกู้ชีพมีประสิทธิภาพมากขึ้น

๒.      เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง

๓.      ตรวจการหายใจ และการทำงานของหัวใจด้วยความรวดเร็ว

๔.      กดนวดหน้าอก หากไม่พบการเต้นของหัวใจ  ใน สัดส่วนนวดหน้าอก ๓๐ ครั้ง ต่อ ช่วยหายใจ ๒ ครั้ง โดยให้ตำแหน่งการกดอยู่สูงกว่าปกติเล็กน้อย คือกึ่งกลางของครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก รวบนิ้วมือเข้าหากันไม่ให้นิ้วกดบนกระดูกซึ่โครงของผู้ป่วย  กดลึก ๔ – ๕ เซนติเมตร ในอัตรา ๑๐๐ ครั้ง/นาทีและควรเปลี่ยนตัวผู้นวดทุก ๒ นาที เพื่อคงประสิทธิภาพการกู้ชีพ

๕.      ให้ออกซิเจน ๑๐๐%  high flow  ผ่านท่อหายใจ ซึ่งการช่วยหายใจควรดำเนิน ๑๐ ครั้งใน ๑ วินาที

๖.   &

การสอนการพยาบาลในคลินิกและใช้ในการเรียนการสอนรายวิชา การพยาบาลมารดา ทารกและการผดุงครรภ์