๑.                 การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคศาสตร์ ของเต้านมแม่ เช่น ไม่พบว่ามี Lactiferous dust เป็นเพียงท่อน้ำนมที่ส่งตรงมายังหัวนม ซึ่งมีเพียง ๔ – ๑๔ ท่อเท่านั้น

๒.                 ภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้นจากปัญหาการให้บุตรดูดนม  จำแนกเป็น ๒ กลุ่ม

1. a.       ปัญหาที่เกิดจากทารก เช่นทารกไม่ดูดนมด้วยตนเอง เนื่องจากคุ้นเคย กับการป้อนนมจากแก้วที่ผิดวิธี  จึงไม่อ้าปากและกระดกลิ้นเพื่องับและให้ลิ้นรีดหัวนม  ซึ่งต้องแก้ปัญหาด้วยการนวดลิ้นและฝึกให้ดูดใหม่
2. b.       ปัญหาจากแม่ เช่น ท่าอุ้มผิดวิธี  หัวนมผิดปกติชนิด หัวนมสั้น หัวนมยาว ลานนมใหญ่  หัวนมบุ๋ม  หัว นมแตก และท่อน้ำนมอุดตัน ซึ่งมีวิธีการช่วยเหลือและแก้ปัญหาทีแตกต่างกัน โดยมารดาควรได้รับการตรวจแก้ไขจากผู้ดูแลด้านนมแม่โดยตรง และไม่ควรเน้นที่การให้ยาแต่ความแก้ไขพฤติกรรมการดูดของทารกก่อน

Work shopเรื่อง Update management in postpartum hemorrhage

                   การเสียเลือดหลังคลอดปกติมากกว่า 500 มล.และจากการผ่าตัดคลอดมากกว่า 1000 มล.

          มีสาเหตุหลัก  ได้แก่   4 T

-          Tissue  การมีรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก

-          Trauma  การฉีกขาดของช่องทางคลอด มดลูก ปากมดลูก ฝีเย็บ

-          Tone  การตึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก

-          Thrombin  ภาวะไม่แข็งตัวของเลือด

การป้องกัน 

ซึ่งเป็นวิธีที่ผ่านการวิเคราะห์แบบ  metaanalysis สามารถลดการเสียเลือดหลังคลอดได้แก่

-  การทำ   Active  management of third stage  คือ การให้ oxytocin 10 u intramuscular ทันทีหลังคลอด  (อาจให้ oxytocin  20u ในน้ำเกลือ 1,000 มล. ด้วยอัตรา 10 มล.นาทีก็ได้)

- การทำคลอดรกด้วยวิธี  control  cord  traction  เมื่อมดลูกหดรัตตัวดี

- การให้ Tranexamic acid 0.5 –  1 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหลังเด็กคลอด หรือก่อนการผ่าตัดคลอด

****  ยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพและใช้ในกรณีที่มีการเสียเลือดระหว่าง 500-1,000 และมีประสิทธิภาพดีกว่า Syntometrine คือ Coubetocin ซึ่งมีชื่อการคือ Duratocin  Coxytocin  ซึ่งจะเพิ่ม frequency และ tone ของมดลูก  1 amp มี 100 mg ให้ทาง IV หรือ IM  ขณะนี้ใช้ในกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น ยังไม่ approve ในกรณีคลอดทางช่องคลอด

การรักษา

-          การสร้างทีมการดูแลมารดาที่ภาวะฉุกเฉิน ซึ่งประกอบไปด้วย แพทย์  พยาบาล  วิสัญญี  คนงาน

-          การให้สารน้ำ  เลือด และใช้เข็มขนาดใหญ่  และสารน้ำควรให้ชนิด crystalloid solution  ส่วนเลือดควรขอ packed red cell ประมาณ  2-4 หน่วย

-          เตรียมเจาะ lab  CBC  Coagulogram

-          ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อติดตามปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกให้สมดุล

-          ติดเครื่องวัดสัญญาณชีพ

-          ตรวจภายในเพื่อประเมินช่องทางคลอด  โพรงมดลูกว่ามีการฉีกขาดหรือไม่

-          ถ้าพบสาเหตุ การฉีกขาดให้รีบเย็บซ่อมแซม  หรือมีเศษรกค้างให้ล้วงรกแต่ถ้าพบรกออกยาก อย่าพยายามดึงเพราะจะทำให้เลือดออกมากขึ้น ให้ทำ bimanual uterine compression แล้วเตรียมผ่าตัดเอามดลูกออก

-          ถ้าพบสาเหตุการตกเลือดเกิดจากภาวะ uterine atony  ให้ดำเนินการแก้ไขดังนี้

1. ทำ bimanual uterine compression  และให้ยา  methergin และ pros-taglandins

2. ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น  สูติศาสตร์ต้องรีบตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาว่าจะผ่าตัดรักษาหรือไม่  เพราะถ้าเลือดออกมากนานๆจะทำให้เกิดภาวะ coagulopathy ซึ่งการผ่าตัดมีวิธีดังต่อไปนี้

2.1 การผูกตัดเส้นเลือด uterine  ovarian  arteries, internal iliac arteries

2.2 การทำ B-Lynch   คือการทำการเย็บมดลูก (uterine compression suture)  ซึ่งค่อนข้างได้ผลดีไม่ต้องตัดมดลูก

2.3 ในกรณีที่เป็นครรภ์หลังไม่ต้องกามีลูกแล้วหรือการผ่าตัดข้างต้นไม่ได้ผลจำเป็นต้องทำ Total หรือ Subtotal hysterectomy

-   ในกรณี ร.พ.ชุมชน ทำผ่าตัดไม่ได้  หรือขณะทำการส่งตอผู้ป่วยไปรักษาที่อื่น จำเป็นต้องทำ uterine compression  โดยใส่ balloon tip catheter  ชนิดต่างๆ เช่น Foley coatheter, Sendstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter เข้าไปในโพรงมดลูกแล้วใส่น้ำไป ประมาณ 80-100 มล. ถ้าได้ผลเลือดจะหยุดใน 10-15 นาที

-   การทำ embolization  internal iliac artery ได้ผลค่อนข้างดี แต่ต้องมีรังสีแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ  เพราะในขณะทำอาจเกิดเหตุฉุกเฉินไม่ทันการ  ที่เป็นประโยชน์ควรทำรายที่คิดว่าเลือดออกมาก เช่น รกเกาะต่ำ  รกติดตรึง

-   ในกรณีที่เลือดออกมาก หรือมีการให้เลือดจำนวนมากๆ ควรตรวจดูกปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ซึ่งส่วนใหญ่ให้ fresh frozen plasma, platelet แต่มีรายงานการให้ recombinant activated factor VII ก็ได้ผลดีเช่นเดียวกัน

บทบาทพยาบาลในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

                   พยาบาล เป็นทีมสุขภาพที่มีความสำคัญในการป้องกันภาวการณ์ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากเป็นทีมสุขภาพที่ใกล้ชิดและพบสตรีตั้งครรภ์เป็นกลุ่มแรก หากพยาบาลสามารถประเมินภาวะเสี่ยงในการเกิดจะช่วยป้องกันและลดอัตราการเกิด ภาวการณ์ตกเลือกได้มากซึ่งบทบาทพยาบาลในระยะต่างๆของการตั้งครรภ์  ระยะคลอด  ระยะหลังคลอด มีดังนี้

ระยะตั้งครรภ์

1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่อาจทำให้เกิดการตกเลือด เช่น  ประวัติการตกเลือด  มีรกเกาะต่ำ  ครรภ์แฝด  ทากรกตัวโต  ประวัติการแข็งตัวของเลือด  ประวัติการใช้ยา
2. การตรวจค้นหาภาวะซีดขณะตั้งครรภ์  โดยการรายงานแพทย์และแนะนำการกับโภชนาการและการทานยา
3. การให้คำแนะนะเกี่ยวกับการดูแลตัวเอง  การพักผ่อน  การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น การมีเลือดออก ระหว่างตั้งครรภ์
4. ลงบันทึกปัจจัยเสี่ยงในสมุดฝ่ากครรภ์และแฟ้มประวัติโดยปั๊มตรา High risk

ระยะคลอด

1. ระมัดระวังและเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยใช้ Partograph เพื่อติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดเนิ่นนาน (prolonged labor) สังเกตเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด  ให้คำแนะนำการเบ่งที่ถูกวิธี  ทำคลอดอย่างระมัดระวังป้องกันการฉีกขาดเพิ่มเติม เพื่อป้องกันการสูญเสียเลือดมาก ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม คือ Head crown
2. ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง ควรเตรียมความพร้อมเป็นพิเศษ โดยมีทีมแพทย์  พยาบาล  เช่น พยาบาลเตรียมเปิดเส้นเลือดสำหรับให้น้ำเกลือ (เข็มบอร์ 18 )  เตรียมเลือดให้พร้อม

ระยะที่สามของการคลอด

แนวทางในการป้องกัน โดยวิธี  Active management of the third stage of labor โดยมีขั้นตอนดังนี้

1. ให้ oxytocin  หลังทารกคลอดไหล่หน้า ถ้ามั่นใจว่ามีทารกคนเดียว ให้ฉีด oxytocin 10 u เข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายใน 1 นาที  ในกรณีที่ไม่มั่นใจ ให้รอทารกคลอดเสร็จแล้วใช้มือคลำหน้าท้อง เพื่อพิสูจน์ว่าไม่มีทารกอีกคนในมดลูกแล้วจึงยา oxytocin
2. รอ 1-3 นาทีแล้วใช้ clamp หนีบสายสะดือ แล้วตัดสายสะดือ แต่ในกรณีที่เร่งด่วน ไม่ต้องรอ ให้หนีบและตัดสายสะดือได้เลย
3. ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction
4. นวดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีทุก 15 นาที จนครบ 2 ชั่วโมง หลังรกคลอด

การคาดคะเนปริมาณการเสียเลือด

- ใช้ถ้วยตวงขนาด 1 ลิตร ตวงเลือดที่อยู่ในถาดรองเลือด โดยหักปริมาณน้ำคร่ำออก

- คะเนจากจำนวนผ้าอนามัยที่ชุ่มเลือดคิด 1 ชิ้นเท่ากับเลือด 60 มล.

- กรณีที่ผ่าตัด คิดจากปริมาณเลือดในขวด suction รวมกับ เลือดที่ผ้า swab คิด 1ชิ้น เท่ากับ 100 มล.

ลักษณะของเลือดที่ออกผิดปกติ

- เลือดไหลพุ่ง (largr gush)

- เลือดไหลช้าๆ แต่ไหลตลอด (slow, steady trickle)

- มดลูกติดขัด (boggy uterus)

- ลักษณะเลือดที่ออกเป็นก้อนใหญ่  หรือมีหลายก้อน (large clots or multiple clots)

บทบาทพยาบาลในกรณีที่มีการตกเลือดหลังคลอด

1. ขอความช่วยเหลือจากทีมแพทย์และพยาบาล
2. ประเมินผู้ป่วยว่าอยู่ในภาวะช็อคหรือไม่  หากอยู่ในภาวะช็อค รีบรายงานแพทย์แก้ไขภาวะ shock
3. ให้ oxygen cannula 4-6 ลิตร/นาที พร้อมเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำเพิ่มเติมอีกเส้นโดยให้ 0.9%NSS หรือ RLS 1000 มล.
4. ประเมินสัญญาณชีพ
5. จัดท่าผู้ป่วยให้นอนราบคะแคงหน้าไม่หนุนหมอน
6. ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย
7. ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
8. ประเมินหาสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด
9. ตรวจสอบความสมบูรณ์ของรกอีกครั้ง
10. ตรวจสอบการฉีกขาดของช่องทางคลอด
11. แก้ไขตามสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด
12. มอบหมายตัวแทนแจ้งข้อมูลให้ญาติและผู้ป่วยทราบทันทีเมื่อพร้อม
13. บันทึกข้อมูลเรื่องโรคและการรักษาพยาบาลอย่างครบถ้วน
14. ประสานงานหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องเช่น ห้องผ่าตัด  ห้องไอซียู

ภาวะ การตกเลือดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่สำคัญเป็นสาเหตุการตายของมารดา เป็นอันดับแรกของประเทศไทยและมีแนวโน้มที่ยังคงมีต่อไปที่ส่งผลต่อการเสีย ชีวิตของมารดา ทีมสุขภาพซึ่งประกอบไปด้วยแพทย์  พยาบาล และบุคคลที่เกี่ยวข้องที่มีความชำนาญถือเป็นบุคคลที่สำคัญยิ่งที่ช่วย ป้องกันการเกิดและลดอัตราการเสียชีวิตในกรณีที่เกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด  ดัง นั้นความพร้อมในการช่วยเหลือจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งที่ทีมสุขภาพจะต้อง ฝึกฝนตนเองและมีวิทยาการและความรู้ใหม่มาหาแนวทางป้องกัน ช่วยเหลือและดูแลรักษา  อย่างมีประสิทธิภาพ

สาระจากการประชุมวิชาการ

๑)  ความเสี่ยงทางสูติกรรม

๑.       ความเสี่ยงของผู้ป่วยทางสูติกรรม  จำแนกเป็น ๒ กลุ่ม คือ

1. a.       ความเสี่ยงที่เกิดโดยธรรมชาติของสตรีตั้งครรภ์เอง  เช่นภาวะน้ำคร่ำอุดหลอดเลือด รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย  การคลอดติดขัด หรือภาวะฉุกเฉินอื่นๆ
2. b.       ความเสี่ยงที่เกิดจากการรักษาพยาบาล เช่น ความคาดหวังของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวที่มีสูง ความไม่พร้อมของสถานบริการ  การ สื่อสาร การสั่งการรักษา การส่งเวร ส่งข้อมูลที่คลาดเคลื่อน การวินิจฉัยล่าช้าหรือผิดพลาด การรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานตามคุรภาพวิชาชีพ รวมทั้งความคลาดเคลื่อนทางยา

๒.      การลดความเสี่ยงมีดังนี้

-          การกำหนดสมรรถนะของทีมรักษาพยาบาล

-          การกำหนดแนวทางการดูแลรักษา

-          การออกแบบระบบ ให้เข้าใจง่าย

-          การจัดระบบประกันคุณภาพ

-          การจัดการสิ่งแวดล้อม

-          การจัดระบบ informed consent

-          การจัดระบบป้องกันกรณีพิพาทและการฟ้องร้อง

๒) Update : CPR and trauma in pregnancy

                             การ ช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ควรประเมินด้วยการดูการตอบสนอง เช่น เรียก เขย่า หากไม่พบการตอบสนองให้ดำเนินการกู้ชีพได้ทันที มีขั้นตอนดังนี้

๑.      จัดท่านอนตะแคงซ้าย (left lateral tile) เพื่อลดการกด inferior vena caeva ซึ่ง เชื่อว่าเป็นการช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ดีและเพิ่มออกซิเจนให้กับทารก ในครรภ์ ซึ่ง ระบุว่าการใช้มือช่วยดันมดลูกไปด้านซ้าย ร่วมด้วยช่วยให้การกู้ชีพมีประสิทธิภาพมากขึ้น

๒.      เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง

๓.      ตรวจการหายใจ และการทำงานของหัวใจด้วยความรวดเร็ว

๔.      กดนวดหน้าอก หากไม่พบการเต้นของหัวใจ  ใน สัดส่วนนวดหน้าอก ๓๐ ครั้ง ต่อ ช่วยหายใจ ๒ ครั้ง โดยให้ตำแหน่งการกดอยู่สูงกว่าปกติเล็กน้อย คือกึ่งกลางของครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก รวบนิ้วมือเข้าหากันไม่ให้นิ้วกดบนกระดูกซึ่โครงของผู้ป่วย  กดลึก ๔ – ๕ เซนติเมตร ในอัตรา ๑๐๐ ครั้ง/นาทีและควรเปลี่ยนตัวผู้นวดทุก ๒ นาที เพื่อคงประสิทธิภาพการกู้ชีพ

๕.      ให้ออกซิเจน ๑๐๐%  high flow  ผ่านท่อหายใจ ซึ่งการช่วยหายใจควรดำเนิน ๑๐ ครั้งใน ๑ วินาที

๖.   &

การสอนการพยาบาลในคลินิกและใช้ในการเรียนการสอนรายวิชา การพยาบาลมารดา ทารกและการผดุงครรภ์