| ผู้บันทึก : นางกอปรภรณ์ อัมพรพันธ์, นางยุพิน ทรัพย์แก้ว, นางพิมพวรรณ เรืองพุทธ และนางสาวมัลลี อุตตมางกูร |
| กลุ่มงาน : กลุ่มวิชาการพยาบาลและอนามัยชุมชน |
| ฝ่าย : ฝ่ายวิชาการ |
| ประเภทการปฎิบัติงาน : ประชุม |
| เมื่อวันที่ : 25 ส.ค. 2553 ถึงวันที่ : 27 ส.ค. 2553 |
| หน่วยงาน/สถาบันที่จัด : สมาคมพยาบาลภาคใต้ |
| จังหวัด : สงขลา |
| เรื่อง/หลักสูตร : การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง มิติที่ท้าทาย |
| วันที่บันทึก 6 ก.ย. 2553 |
|
| รายละเอียด |
การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง : มิติที่ท้าทายการพยาบาล ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญอันดับแรกและทวีความรุ่นแรงมาก ขึ้นในศตวรรษที่ 21 เรียกว่าเป็นการระบาด คือ แพร่กระจายทั่วโลก โดยเฉพาะประเทศกำลังพัฒนาจากรายงานขององค์การอนามัยโลก ปี คศ.2005 สาเหตุการตายการป่วยและทุพพลภาพร้อยละ 60 เกิดจากเรื้อรัง และคาดว่าจะเพิ่มเป็นร้อยละ 73 ในปี คศ.2020 (WHO 2002) หากไม่หาทางป้องกันและจัดการอย่างเป็นระบบ รายงานสถานะสุขภาพของคนไทยในปี พ.ศ. 2546 – 2550 พบว่าอัตราป่วยด้วยโรคเรื้องรัง ได้แก่ โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคมะเร็ง จากข้อมูลพบว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี สำหรับผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลอันดับต้นๆ ก็เป็นภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง คือ โรคหัวใจ เบาหวาน และมะเร็ง นอกจากนี้การเข้าสู่สังคมสูงอายุที่เป็น Baby Boomer แรกซึ่งจะมีอายุ 65 ปี ในปีคศ.2011 กลุ่มผู้สูงอายุนี้จะมีโรคเรื้อรังสะสมเพิ่มขึ้น ที่เกิดโรคเรื้อรังในวัยผู้ใหญ่ และวัยกลางคนและจะเป็นภาวะเรื้อรังหลายอย่าง ข้อมูลขององค์กรอนามัยโลกพบว่าภาวะเรื้อรัง 4 อันดับแรก คือโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ระบบบริการสุขภาพจำเป็นจะต้องวางแผนล่วงหน้าเพื่อรับภาระนี้ และปรับปรุงผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นจากปัญหาดังกล่าว ปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยเรื้อรัง ปัจจัยหลายอย่างทำให้เกิดภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังเพิ่มขึ้น การพัฒนาการสาธารณสุข Bacteriology , Immunology และเภสัชวิทยา ทำให้อัตราตายจากโรคเฉียบพลันลดลง การประสบความสำเร็จทางการแพทย์มีผลทำให้คนมีอายุยืนยาวเกิดโรคเรื้อรังเพิ่ม ขึ้นและสามารถค้นพบโรคได้เร็วขึ้น นอกจากนี้การมีอายุยืนยาวมีความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุและโรคที่กลายเป็นภาวะ เรื้อรัง เช่น ผู้ที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้รอดชีวิตจาก โรคมะเร็งเพิ่มขึ้น วัยรุ่นที่มีอัมพาตจากอุบัติเหตุที่มีชีวิตยืนยาวจากการฟื้นฟูสภาพ และการดูแลต่อเนื่อง จากผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสามารถมีชีวิตยืนยาวจากการบำบัดทางไตหรือการปลูก ถ่ายไต การเพิ่มขึ้นและการขยายชุมชนเมืองทำให้ขาดแหล่งประโยชน์และบริการที่จำเป็น สำหรับการมีสุขภาพดี เช่น ที่อยู่อาศัย น้ำดื่ม น้ำใช้ สิ่งแวดล้อม การกำจัดขยะมูลฝอย ความยากจน ความอดทน ชีวิตความเป็นอยู่ การดำเนินชีวิต ความเครียด และบริการสุขภาพ วิถีชีวิตและพฤติกรรมเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่ ดื่มอัลกอฮอล์ รับประทานอาหารไม่เหมาะสมและขาดการออกกำลังกาย ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ ความหมายของการเจ็บป่วยเรื้อรัง ความหมายของโรคกับความเจ็บป่วย (DISEASE VS. ILLNESS) โรคและความเจ็บป่วยมีความแตกต่างกันคำว่าโรค หมายถึงภาวะที่วิชาชีพสุขภาพ ให้ความหมายด้วยพยาธิสรีรภาพด้วยรูปแบบชีวภาพการแพทย์เป็นการเปลี่ยนแปลงของ โครงสร้างและหน้าที่ของร่างกาย (SIRUCTURE & FUNCTION) ในทางตรงกันข้าม ความเจ็บป่วยเป็นประสบการณ์ของมนุษย์เกี่ยวกับอาการและความทุกข์ทรมาน และมีความหมายถึงการรับรู้ต่อโรคที่เป็นการมีชีวิตอยู่กับสิ่งที่เกิดขึ้น และการตอบสนองของบุคคลและครอบครัวแม้ว่าพยาบาลต้องให้ความสำคัญกับพยาธิสภาพ ของโรคเรื้อรัง แต่ต้องเข้าใจประสบการณ์ความเจ็บป่วยด้วยเพื่อให้การดูแลผู้เจ็บป่วย เรื้อรังระยะยาว ความผิดปกติชนิดเฉียบพลันกับเรื้อรัง การเกิดโรคเฉียบพลัน มีอาการเริ่มต้นทันทีทันใด อาการและอาการแสดงเกิดจากกระบวนการของโรค และเกิดในเวลาสั้น มีการฟื้นหายและกลับสู่ปกติหรืออาจเสียชีวิต ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง เกิดขึ้นยาวนานไม่มีที่สิ้นสุด ความอยู่รอดและความตายจะดำเนินไปด้วย การเจ็บป่วยกลายเป็นเอกลักษณ์ของบุคคล เช่น เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง เข้าสู่ระยะโรคสงบ แต่บุคคลนั้นก็ยังคงถูกตราว่าคนๆ นั้น เป็นมะเร็ง ภาวะเรื้อรังมีหลายลักษณะและแบบแผน การเริ่มเป็นแตกต่างกัน อาจเกิดทันทีหรือค่อยเป็นค่อยไป มีระยะโรคกำเริบหรือเข้าสู่ระยะโรคสงบโดยไม่มีอาการเป็นเวลานาน มีความผาสุกและควบคุมอาการได้ซึ่งต้องอาศัยความสมดุลระหว่างการปฏิบัติตาม แผนการรักษา และรักษาคุณภาพชีวิต (LUBKIN & LARSEN , 2006) ความหมายของภาวะเรื้อรัง (Chronicity) การให้ความหมายของภาวะเรื้อรังมีความซับซ้อน นักวิชาการหลายท่านพยายามให้ความหมาย และมีความแตกต่างกันเริ่มจากคณะกรรมการโรคเรื้อรัง (Commission On Chronic lllness) ซึ่งอธิบายลักษณะของโรคเรื้อรังว่าเป็นความบกพร่องหรือเบี่ยงเบนจากปกติที่ มีลักษณะต่อไปนี้ 1 อย่างหรือมากกว่า คือ (Lubkin & Larsen , 2006 : 5) 1. มีการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวร 2. มีความพิการหลงเหลืออยู่ 3. พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นไม่สามารถกลับคืนสู่ปกติ 4. ต้องการการฟื้นฟูสภาพ หรือ 5. ต้องการการติดตามเพื่อนิเทศ สังเกตอาการ และการดูแลเป็นระยะเวลานานการประชุม ระดับชาติเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ได้เพิ่มเติมมิติของเวลาเข้าไปในลักษณะของภาวะเรื้อรัง คือ โรคเรื้อรังหรือความบกพร่องที่เกิดขึ้นเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระยะ เฉียบพลันเกิน 30 วัน หรือต้องติดตามประเมินและฟื้นฟูสภาพเป็นเวลา 3 เดือนหรือมากกว่านั้น องค์การอนามัยโลกได้ให้คำกำจัดความภาวะเรื้อรังว่า (Chronic Conditions) ไปอย่างช้า ๆ ต้องจัดการอย่างต่อเนื่องเป็นปี ๆ หรือสิบ ๆ ปี และมีภาวะปัญหาสุขภาพหลายอย่างมากกว่าคำกำจัดความดั้งเดิมคือความเจ็บป่วย เรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน และโรคหืด นอกจากนั้นรวมถึงโรคติดเชื้อ (HIV/AIDS) และความผิดปกติทางจิต (WHO,2002) นอกจากนั้น การให้นิยามของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังเฉพาะบางโรคอาจมีความยากลำบาก เช่น การเกิดโรคมะเร็ง อาจเริ่มต้นก่อนปรากฏอาการหลายปี และเกิดจากปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ การรับประทานอาหาร วิถีชีวิต พันธุกรรม ดังนั้น ระยะเวลาของการเกิดโรคอาจมีการถกเถียงกันว่าเริ่มต้นเมื่อตรวจชิ้นเนื้อหรือ ก่อนหน้านั้นซึ่งมีผลต่อการป้องกันการเกิดโรค การให้ความหมายของความเจ็บป่วยเรื้อรัง เพื่อกำหนดขอบเขตของทิศทางให้ชัดเจนและครอบคลุมขอบเขตของความเรื้อรังไปจน ถึงความพิการ จะพบปัญหาในการวัดความพิการว่ามากน้อยเพียงใด ซึ่งไม่ได้ขึ้นอยู่กับปัจจัย สภาวะและความรุนแรงของโรค แต่ยังขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่น เช่น อายุ ระยะพัฒนาการ การปรับตัว การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต และความจำกัดในกิจวัตรประจำวัน การให้ความหมายของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังในทัศนะทางการพยาบาลโดย Curtin & Lubkin (1995) ทำให้ความสมบูรณ์ขึ้นและครอบคลุมภาวะต่าง ๆ คือ “การเจ็บป่วยเรื้อรัง เป็นภาวะที่ไม่สามารถกลับสู่ปกติ ความเสื่อมจากโรคสะสม หรือซ่อนเร้น สงบ หรือมีความบกพร่อง ต้องอาศัยสิ่งแวดล้อมทั้งหมดของบุคคลเพื่อการดูแลสนับสนุน และการดูแลตนเอง ธำรงไว้ซึ่งการทำหน้าที่ และป้องกันภาวะทุพพลภาพที่เพิ่มขึ้น การให้ความหมายนี้ทำให้เข้าใจทุกมิติของความเจ็บป่วย สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง และผลกระทบจากความเจ็บป่วย ผลกระทบของความเจ็บป่วยเรื้อรัง ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังมีผลต่อชีวิตของผู้ป่วยทุกด้าน และมีความแตกต่างของแต่ละบุคคล ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับบุคลิกภาพ ความเสี่ยงและการให้คุณค่า ระบบสนับสนุน และปัจจัยอื่นที่แตกต่างกัน ตัวอย่าง เช่น ผู้หญิงอายุ 40 ปี เป็น Multiple Sclerosis อาจมีประสบการณ์ความเจ็บป่วยแตกต่างจากผู้หญิงอีกคนหนึ่งที่อายุเท่ากัน และโรคเดียวกันดังนั้นแต่ละบุคคลจึงมีประสบการณ์ความเจ็บป่วยเป็นเอกลักษณ์ ของตนเอง ผลกระทบของความเจ็บป่วยเรื้อรังมีดังนี้ 1. การเจริญเติบโตและพัฒนาการ ความเจ็บป่วยเรื้อรังยื่นเข้าไปในทุกระยะของการเจริญเติบโต และพัฒนาการ อาจไม่สามารถกระทำพัฒนกิจในช่วงวัยต่าง ๆ ได้สำเร็จอาจล่าช้า หรือหยุดชะงัก เช่น การเจ็บป่วยในวัยเด็ก วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่ตอนต้น วัยกลางคน และวัยสูงอายุ 2. คุณภาพชีวิตกับชีวิตที่ยืนยาว ความสามารถและการประสบความสำเร็จในการปรับตัวต่อ ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง มีความหมายต่อคุณภาพชีวิตซึ่งเป็นคุณค่าที่ต้องใช้ความพยายามและสู้ชีวิตต่อ ไป โรคเป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อคุณภาพชีวิต คนแต่ละคนมีความแตกต่างกันในเรื่องความเข็มแข็ง อดทน และความแข็งแกร่งซึ่งเป็นโครงสร้างบุคลิกภาพเรียกว่า Hardiness Personality ที่ประกอบด้วยลักษณะของบุคคลที่เชื่อว่าสามารถควบคุมหรือมีผลต่อเหตุการณ์ ที่ประสบ (Control) มีความสามารถในการเข้าไปเกี่ยวข้องหรือมีข้อผูกพันอย่างลึกซึ้ง (Commitment) และมองเหตุการณ์อย่างท้าทาย (Challenge) (Kobase,1979) ดังนั้นในโรคเดียวกัน คนแต่ละคนมีความสามารถในการปรับตัวแตกต่างกัน ซึ่งขึ้นอยู่กับโรค อายุระยะพัฒนาการ ความรุนแรงของภาวะทุพพลภาพ และการรักษา รวมทั้งครอบครัว และชุมชน และวิชาชีพสุขภาพ/ระบบสุขภาพ 3. อิทธิพลของสังคม สังคมมักให้ความหมายเจ็บป่วย และความอ่อนแอโดยมุ่งที่โรคเป็นหลัก จึงทำให้ผู้เจ็บป่วยเรื้อรังเสียโอกาส และไม่เกิดผลดี ผู้เจ็บป่วยเรื้อรังควรจะได้รับการพิจารณาว่าสามารถปรับเปลี่ยนมากกว่าจะมอง ว่าเป็นคนที่ไม่สร้างผลผลิต (Nonproductive) ซึ่งจะนำไปสู่การช่วยเหลือให้เต็มศักยภาพ และมีคุณค่า เกิดผลผลิตได้นอกจากนี้การกำหนดนโยบาย และกฎหมายจะช่วยให้เกิดการสนับสนุนผู้ป่วยเรื้อรัง ลดการตราบาปต่อผู้ป่วย และจัดการทางการเงิน การคลัง 4. ผลกระทบทางเศรษฐกิจ ภาวะเรื้อรังมีผลต่อเศรษฐกิจ การเงิน ค่าใช้จ่าย ทางด้านบริการ สุขภาพ เช่น ผลกระทบจากการเป็นเบาหวาน ที่มีผลต่อค่าใช้จ่ายโดยตรงและภาวะทุพพลภาพ ไม่สามารถประกอบวิชาชีพ อัตราป่วยก่อนวัยอันควร ซึ่งสถาบันแพทย์เสนอว่าโรคเบาหวานเป็นโรคที่ควรจะมีการปรับปรุงคุณภาพ ของบริการสุขภาพอย่างยิ่ง เมื่อหันกลับมาพิจารณาผู้ที่มีภาวะเรื้อรัง 5 อย่างหรือมากกว่า ต้องติดตามการรักษา มาตรวจตามนัดถึง 15 ครั้งต่อไป และใช้ยาประมาณ 50 ชนิดต่อไป ที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเงินเอง และจากสิทธิประโยชน์พึงได้จากรัฐ 5. เจตคติของวิชาชีพสุขภาพต่อภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง วิชาชีพสุขภาพสามารถมีมุมมองเชิงบวก ต่อภาวะเรื้อรังได้ และช่วยบุคคลให้พัฒนาเต็มตามความสามารถ มีมุมมองทางบวกต่อครอบครัว หรือสังคม และในขณะเดียวกัน การมีเจตคติทางลบ มีผลต่อการฟื้นฟูสภาพเช่นเดียวกัน การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังไม่ใช่การดูแลเพื่อช่วยให้รักษาชีวิตที่หน่วยฉุกเฉิน เท่านั้นแต่จำเป็นจะต้องให้ความรู้สนับสนุนการจัดการตนเองกับผู้ป่วยถึงผลใน ระยะยาว และการดูแลต่อเนื่องตามวิถีโคจรของความเจ็บป่วย (Trajectory) รูปแบบการจัดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง องค์การอนามัยโลกได้เสนอระบบการป้องกันและการจัดการภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง เรียกว่า Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC) ซึ่งเป็นการขยายจากรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง (Chronic Care Mode) ของ Wagner , et al (1999) นวตกรรมการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเป็นการเสนอความคิดวิธีการและโปรแกรมใหม่ เพื่อป้องกันและจัดการภาวะเรื้อรัง ซึ่งนวตกรรม (Innovation) มีความหมายว่าบูรณาการองค์ประกอบพื้นฐานจากระดับ Micro,Meso, และ Macro ของระบบบริการสุขภาพ แต่จำเป็นจะต้องทำความเข้าใจ แนวคิดของภาวะเรื้อรังเสียใหม่โดยให้ความสำคัญกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและ ครอบครัว ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญ ผู้ป่วยมีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดผลลัพธ์ ผู้ป่วยไม่ได้เป็นเพียงผู้ตามแต่มีส่วนร่วมอย่างสำคัญที่จะทำให้เกิดสุขภาพ ดี รูปแบบการจัดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง พัฒนาขึ้นโดย Edward H. Wagner ซึ่งเป็นแพทย์ แห่งสถาบัน Group Health Cooperative of Puget Sound’s MacColl Institute for Health Care. Innovation เป็นรูปแบบสำหรับให้การดูแลผู้ป่วยด้วยระบบปฐมภูมิที่เจ็บป่วยเรื้อรัง เพื่อนำไปใช้พัฒนาการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่มีประวัติเสี่ยง เนื่องจากผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ติดบุหรี่ ไขมันในเลือดสูง ภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะ AF โรคหืด และภาวะซึมเศร้าไม่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง จึงจำเป็นต้องออกแบบใหม่เพื่อมีคุณภาพและได้มาตรฐาน การสร้างรูปแบบการจัดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ และกรอบแนวคิดมีลักษณะเปรียบเป็นหมู่ดาว 3 กลุ่ม ที่คาบเกี่ยวกัน ประกอบด้วย 1) ชุมชนทั้งหมด ที่มีแหล่งประโยชน์มากมาย รวมทั้งนโยบายสาธารณะนโยบายเอกชน 2) ระบบบริการสุขภาพรวมถึงระบบการจ่าย และ 3) องค์กรผู้ให้การดูแลไม่ว่าจะเป็นระบบบูรณาการ คลินิก หรือเครือข่าย ในระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่เหมือน 3 หมู่ดาวของจักรวาลนี้ การทำงานอาจช่วยเหลือหรือเป็นอุปสรรคต่อการดูแลให้เต็มที่โดยรูปแบบการดูแล ประกอบด้วย 6 ส่วน คือ แหล่งประโยชน์ชุมชน และนโยบายชุมชน หน่วยงานบริการสุขภาพ การสนับสนุนการจัดการตนเอง การออกแบบระบบให้บริการ การสนับสนุนการตัดสินใจ และระบบความรู้และข่าวสารทางคลินิก โดยต้องมีปฏิสัมพันธ์อย่างมีส่วนร่วม ระหว่างผู้ป่วย (ที่รับรู้และมีส่วนร่วม) กับทีม เกิด ผลลัพธ์ทางด้านการทำหน้าที่และผลลัพธ์ทางคลินิก (Bodenheimer, et al 2002) การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง : มิติท้าทายของการพยาบาล การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่ท้าทายในศตวรรษที่ 21 คือ การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ที่เป็นปัญหาใหญ่ของประเทศและของโลกพยาบาลสามารถรับผิดชอบกับภารกิจนี้โดย อาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ จากการศึกษาวิจัย ปรับปรุงโปรแกรมการศึกษาเพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพที่เปลี่ยนแปลง และการใช้หลักการของรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังลงสู่การปฏิบัติทางคลินิก ความหมายของสิ่งที่กล่าวว่าท้าทายคืออะไร ผู้ป่วยเรื้อรังเป็นประชากรที่มีความต่าง เช่น ปัญหาโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง ปัญหาสุขภาพจิต และอื่นๆ ถึงแม้ว่ามีความต่าง แต่ความเหมือน คือไม่หายขาด ต้องการการรักษาตลอดชีวิต ต้องติดตาม และจำเป็นจะต้องพัฒนาทักษะ การจัดการตนเองเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์สุขภาพ และหลีกเลี่ยงการกำเริบของการเจ็บป่วย (WHO, 2002) ในขณะที่ความเจ็บป่วยเกิดขึ้นได้ทุกวัย ตลอดกระบวนการของชีวิตตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ และมีความซับซ้อนมากขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังจึงแตกต่างจากการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน ในสถานการณ์ปัจจุบันมักมุ่งที่การรักษาภาวะเฉียบพลัน ซึ่งถ้าความสนใจน้อยกับการจัดการตนเอง ของผู้ป่วยครอบครัว การป้องกันและการให้การดูแลต่อเนื่องการดูแลที่เกิดผลลัพธ์ทางบวกต่อรูปแบบ การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง (chronic care model) ของ Wangner และคณะคือผลลัพธ์ทางคลินิกและความสามารถในการทำหน้าที่ ส่วน Innovative care for chronic condition (ICCC) ซึ่งปรับโดยองค์การอนามัยโลก ที่อ้างว่าจะเหมาะสมกับประเทศกำลังพัฒนาด้วย แนวคิดหลักของรูปแบบทั้ง 2 นี้ต้องการวางแผนการดูแลที่มีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องระหว่างระบบบริการ สุขภาพที่ต้องเริ่มจากการเชื่อมโยง การเตรียม การให้ข้อมูล และการเพิ่มแรงจูงใจให้กับผู้ป่วยและครอบครัว ทีมสุขภาพ และชุมชน ส่งเสริมให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง การใช้ภาวะผู้นำและมีแรงดึงดูดใจ การจัดระบบระเบียบ และเตรียมทีมสุขภาพ สนับการจัดการตนเองและป้องกันปัญหา พัฒนาและกระตุ้นให้ใช้ระบบข้อมูล และกำหนดนโยบายของสิ่งแวดล้อม เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก และความสามารถในการทำหน้าที่/คุณภาพชีวิต สภาการพยาบาลระหว่างประเทศ (ICN) เป็นองค์กรวิชาชีพที่ให้ความสำคัญกับภาวะเจ็บป่วย เรื้อรัง โดยการกำหนดหัวข้อในวันพยาบาลสากล ปี คศ.2010 “พยาบาลนำชุมชนสร้างสรรค์คุณภาพ การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง” ซึ่งแสดงถึงความรับผิดชอบต่อความรุนแรงของปัญหา และความเร่งด่วนในการร่วมแก้ปัญหา และรวมพลังพยาบาลทั่วโลก นอกจากนี้ด้วยฐานคิดหลักของวิชาชีพการพยาบาล เช่น การดูแลสุขภาพองค์รวม ปรัชญาการดูแลตนเองการดูแลที่มุ่งผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการดูแล และการดูแลต่อเนื่องล้วนเป็นรากฐานสำคัญของการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง Bodenheimer , McGregor และ Stothart (2005) อ้างว่าพยาบาลเป็นผู้นำในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังจากหลายการศึกษาแสดงให้เห็น ถึงบทบาทหลักของพยาบาลในการใช้องค์ประกอบของรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง จากหลายการศึกษาแสดงให้เห็นถึงบทบาทหลักของพยาบาลในการใช้องค์ประกอบของรูป แบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังได้โดยเฉพาะเรื่องการวางแผนติดตามเยี่ยมผู้ป่วย การสื่อสารมีประสิทธิภาพ การใช้กลวิธีและฝึกทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่พยาบาลเป็นผู้นำ (nurse led program) ที่มีผลต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน อุปสรรคที่เกิดขึ้น คือการศึกษา การจ่ายประกัน และบางสถาบันใช้พยาบาลไม่คุ้ม ซึ่งต้องขจัดอุปสรรคเหล่านี้ด้วยการพัฒนาศักยภาพและการเตรียมทางด้านการ ศึกษา และการฝึกอบรม จากการปฏิบัติการพยาบาลทั่วไปและการปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง ที่เป็นการจัดการกลุ่มผู้ป่วย (Care management) และการจัดการรายกรณีในผู้ที่มีปัญหาซับซ้อน รวมทั้งการสร้างระบบบริการผู้ป่วยเรื้อรัง สรุป ความต้องการการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง มีความซับซ้อน ที่เป็นความต้องการซึ่งเกิดขึ้นจากความเจ็บป่วยและการรักษา ความต้องการโดยทั่วไป และความต้องการในระยะพัฒนาการการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เป็นการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เป็นการดูแลระยะยาว ที่เป็นการมีส่วนร่วมระหว่างผู้ป่วยครอบครัว และทีมสุขภาพ รวมถึงแวดล้อมและแหล่งประโยชน์ในชุมชน การจัดการดูแลตนเอง เป็นหัวใจสำคัญของหน่วยบริการสุขภาพที่ต้องเสริมพลังให้กับผู้ป่วยและครอบ ครัวพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเองอย่างเพียงพอและต่อเนื่อง เพื่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวพยาบาลมีบทบาทสำคัญมากในระบบสุขภาพ ที่มีส่วนร่วมในทีมสุขภาพ เพื่อป้องกันและจัดการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เริ่มตั้งแต่ประชาชนที่มีสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยง ผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรัง การดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล ผู้เจ็บป่วยเรื้อรังที่อาการรุนแรงและโรคก้าวหน้า รวมทั้งผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต การออกแบบระบบการดูแล แนวคิด การดูแลตนเองต่อเนื่องในการดูแลการดูแลที่มุ่งผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์ กลาง แนวคิดหลักเหล่านี้ถูกเตรียมมาในวิชาชีพการพยาบาลซึ่งช่วยให้การดูแลผู้เจ็บ ป่วยเรื้อรังมีคุณภาพ
|
| ความรู้ที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้กับการปฏิบัติงาน |
การเรียนการสอนรายวิชาทางการพยาบาล
|
| ความรู้ที่จะนำไปพัฒนาต่อ ? |
| การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในคลินิกและในชุมชน |