การประชุมวิชาการสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทยประจำปี2555

             เรื่องมาตรฐานกระบวนการให้โภชนบำบัดทางการแพทย์

การ ให้โภชนบำบัดทางการแพทย์ให้ได้ตามมาตรฐานนั้น จะต้องมีการคัดกรองและการประเมินภาวะโภชนาการซึ่งจะทำให้สามารถค้นหาผู้ป่วย ที่มีความเสี่ยงหรือมีภาวะทุโภชนาการได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ซึ่งประกอบด้วย 1.Nutrition screening and assessment 2.Nutrition diagnosis 3.Nutrition intervention และ4.Nutrition monitoring and evaluation

การคัดกรอง( Nutrition screening)หมาย ถึงการค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโภชนาการโดยใช้เครื่องมือ ช่วยในการคัดกรองซึ่งจะเป็นรูปแบบการสอบถามใน 4 หัวข้อหลักได้แก่ 1.Current body mass index  (BMI)  2.Recurrent weight loss 3. Recent food intake และ4.Disease severity or stress factors ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือสงสัยว่าอาจจะเกิดภาวะทุโภชนาการโดยการตรวจ Nutrition screening ควรได้รับการดูแลทางโภชนาการอย่างใกล้ชิดและทำการประเมินซ้ำอย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวัง หากมีการเปลี่ยนแปลงในทางเลวลง ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุโภชนาการสูงควรได้รับการประเมินภาวะทุ โภชนาการ(Nutrition assessment) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากทุโภชนาการและให้การรักษาโดยเร็ว

การประเมิน (Nutrition assessment) หมายถึงการตรวจประเมินอย่างละเอียดเพื่อวินิจฉัยสภาวะทุโภชนาการ(Nutrition status)ใน ระดับต่างๆโดยอาศัยประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการรับประทานอาหาร อาการและอาการแสดงของภาวะทุโภชนาการ การตรวจร่างกาย การตรวจวัดทางกายภาพ(Anthropometric measurement ) รวมถึงการตรวจทางห้องปฎิบัติการ

1. 1.       ประวัติ   การซักประวัติประกอบด้วยประวัติ 2 ส่วนได้แก่

1.1 ประวัติ  Medical history ที่มีผลต่อภาวะโภชนาการของผู้ป่วย

1.2 ประวัติ  Nutrition  history ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่เคยเป็นอยู่และการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว ว่าเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร ประวัติเกี่ยวกับการบริโภคอาหาร    ประวัติเกี่ยวกับอาการทางาการระบบทางเดินอาหาร    ประวัติการใช้ยาและการดื่มสุรา

      2.  การตรวจร่างกาย   ประกอบ ด้วยการตรวจร่างกายทั่วไปกับการตรวจร่างกายที่จำเพาะทางโภชนาการได้แก่การ ตรวจความอ้วนหรือผอม ปริมาณไขมัยสะสมน้อยหรือมาก ปริมาณกล้ามเนื้อฝ่อลีบและการตรวจหาอาการแสดงจากการขาดสารอาหาร

3. Antropometry  การวัดBody composition เป็นการวัดที่ต้องใช้เวลานานจึงจะเห็นความเปลี่ยนแปลงของ Body composition  มีการใช้ใน 2 ลักษณะได้แก่การเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานและการเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลง ของผู้รับการประเมินเองเมื่อเวลาผ่านไป วิธีการวัดประกอบด้วย

3.1  Body weight และHeight ซึ่งนำมาหาค่าweight per heightเปรียบเทียบกับค่าปกติหรือนำมาคำนวณหา Body mass index

3.2   Skinfold  thickness เพื่อหาFat reserve ถ้าค่า Triceps skinfold 4-8mm.หรือระหว่างเปอร์เซ็นต์ไตล์ที่ 5-15 บ่งชี้ถึงการขาด Fat reserve ปานกลาง  ถ้าต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไตล์ที่ 5  บ่งชี้ถึงการขาด Fat reserve รุนแรง

3.3  Arm muscle circumference และ Arm muscle area เป็นการบอกถึงSkeletal muscle หรือSomatic protein reserve ซึ่งค่าที่วัดได้อยู่ระหว่างเปอร์เซ็นต์ไตล์ที่ 5-15 บ่งชี้ถึงการขาด Somatic protein  reserveปานกลาง  ถ้าต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไตล์ที่ 5  ถือว่าขาดรุนแรง

4.Laboratory test

4.1. การวัดVisceral proteine reserve  ส่วนใหญ่เป็นการวัดระดับProteinต่างๆในเลือดซึ่งประกอบด้วย

4.1.1ระดับโปรตีนทั้งหมด

4.1.2ระดับอัลบูมิน

4.1.3ระดับทรานสเฟอร์ริน

4.1.4 ระดับพรีอัลบูมินหรือทรานสไทเรซิน

4.1.5ระดับSerum retinal binding protein

4.1.6ระดับ  Serum IGF-1

4.1.7ระดับไฟโบรเนกติน

4.2 การวัด Somatic protein reserveได้แก่การวัดค่าCreatinine

ที่ถูกขับออกมาทางปัสสาวะใน  24 ชั่วโมงโดยเทียบกับค่ามาตรฐาน

5. Funtional  test

5.1 Hand  dynamoetry เป็นการวัดแรงบีบมือ สามารถเปรีบยเทียบกับ

ค่ามาตรฐานหรือใช้ติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้รับการประเมินได้

5.2 Direct muscle  stimulation เป็นการทดสอบโดยการกระตุ้น

กล้ามเนื้อ Adductor pollicis วัดแรงหดของกล้ามเนื้อและความถี่ที่ใช้กระตุ้น และอัตราสูงสุดของการคลายตัว ใช้วัด Involuntory  muscle  strength

5.3 Respiratory  function  เป็นการประเมิน Peak flow  และ

FEV1 บ่งชี้ถึงความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ

5.4 Immune  functionในภาวะทุโภชนาการจะกดการตอบสนองของ

ระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งสามารถประเมินได้จาก

5.4.1 การวัดระดับTotal  lymphocyte  count

5.4.2 ทดสอบความไวของภูมิคุ้มกันทางผิวหนัง

สรุป

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงต่อภาวะทุโภชนาการในระดับต่างๆ ซึ่งอาจเกิดขึ้นระหว่างรับการรักษาในโรงพยาบาล  การสร้างความตระหนักต่อความสำคัญของปัญหาทุโภชนาการด้วยการทำงานร่วมกันในรูปแบบสหวิชาชีพ  เพื่อ คัดกรองและประเมินผู้ป่วยตั้งแต่เรื่มเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและต่อ เนื่องตลอดระยะเวลาที่อยู่รักษา ช่วยให้สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาวะทุโภชนาการได้รวดเร็ว นำไปสู่การวางแผนการรักษาที่เป็นระบบได้มาตรฐาน ส่งผลให้การรักษาผู้ป่วยโดยภาพรวมประสบความสำเร็จมากยิ่งขึ้น

หมายเหตุ  แบบฟอร์มการประเมินภาวะโภชนาการในผู้ใหญ่ อาจารย์ท่านใดสนใจที่จะนำไปใช้ติดต่อได้ที่ อาจารย์อมรา  ภิญโญ