๒) ลักษณะเฉพาะของผู้สูงอายุไทย ๔ ประการ ๓) โรคเรื้อรังและผลกระทบ ๔) เป้าหมายและแนวทางในการจัดการโรคเรื้อรัง (DM, HT) ในวัยผู้สูงอายุมีสภาพปัญหา ๔ ประเด็นคือ ๑) ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มีปัญหาสุขภาพตั้งแต่ระดับพื้นฐานเนื่องจากความชราภาพถึง ระดับเรื้อรังหรือทุพพลภาพ ๒) ผู้สูงอายุมีแนวโน้มต้องอยู่ตามลำพังมากขึ้น ๓) ผู้สูงอายุตกอยู่ในภาวะยากจน ๔) สภาพแวดล้อมและสิ่งอำนวยความสะดวกไม่เหมาะสม (สภาพทางเดิน ห้องสุขา ยานพาหนะในการเดินทาง ที่อยู่อาศัย สถานที่จัดบริการต่างๆ)

                การดูแลในชุมชนในวัยผู้สูงอายุนั้น เป้าหมายเพื่อให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี ฟื้นหาย เจ็บป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ  และ ระยะสุดท้าย นอกจากนั้นยังพบว่าศัตรูของสุขภาพ ได้แก่ การติดเชื้อโรคต่างๆ กระดูกบาง/พรุน หลอดเลือดไม่สมบูรณ์ สมองทึบ สมองเสื่อม มะเร็งต่างๆ ปัญหาและโรคที่พบบ่อย ได้แก่                  ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ตา-ต้อกระจก  ต้อหิน หูตึง  นอนไม่หลับ หลงลืม เวียนมึนศีรษะ   การทรงตัวไม่ดี                                                                                                                                                                                                                                                     

การขับถ่าย – อุจจาระ ปัสสาวะ ไขมันในเลือดสูง ขาดอาหาร/ขาดสารอาหาร ซีด ปวดหลัง ปวดเอว ปวดข้อ ข้อเสื่อม เบาหวาน กระดูกพรุน มะเร็ง 

                ภาวะทุพพลภาพในผู้สูงอายุไทยมีดังนี้ ๑) อัมพาตครึ่งซีก มีสาเหตุมาจาก ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือด ความเครียด อ้วน สูบบุหรี่ และการดำเนินชีวิต ๒) อัมพาตครึ่งท่อน มีสาเหตุมาจาก อุบัติเหตุ และมะเร็ง  ๓) กระดูกพรุน  มีสาเหตุมาจาก หกล้ม ขาหัก ปวดหลัง หลังค่อม การดำเนินชีวิต          

๔) อ้วน จากการดำเนินชีวิต ๕) สมองเสื่อม (จากหลอดเลือด)  มีสาเหตุมาจาก ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ๖) โรคหัวใจ มีสาเหตุมาจาก ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน สูบบุหรี่ (เหนื่อย ถุงลมโป่งพอง) อ้วน ความเครียด สิ่งแวดล้อม และการดำเนินชีวิต

                เป้าหมายการดูแลผู้สูงอายุ  คือ เพื่อคงความมีสุขภาพดี ค้นพบโรค (กาย/ใจ) ในระยะแรก รักษา ถูกต้องทันเวลา ฟื้นฟูสภาพอย่างเหมาะสม ให้สามารถพึ่งพาตนเองได้มากที่สุดโดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีแม้จะมีโรคเรื้อรัง  ให้การดูแลระยะสุดท้ายเพื่อการจากไปอย่างสมศักดิ์ศรี    

                ปัญหา ที่พบเมื่อผู้ป่วยอยู่ที่บ้าน ได้แก่ การช่วยเหลือตนเอง ปัญหาการสื่อสาร/ความจำ/หลงลืม/เอะอะ ก้าวร้าว ปัญหาระบบทางเดินหายใจ ปัญหาการกลืน ปัญหาการขาดสารอาหาร ปัญหาการนอนหลับ ปัญหาการนอนหลับ ส่วนปัญหาที่พบของญาติผู้ดูแล ได้แก่ ขาดผู้ดูแล ขาดความรู้/ทักษะในการดูแล ไม่มั่นใจในการปฏิบัติ การขัดแย้งภายในครอบครัว ผู้ดูแลมีปัญหาเจ็บป่วย เครียด วิตกกังวล เหนื่อย ท้อแท้ ขาดผู้พามาพบแพทย์ ปัญหาเศรษฐกิจ

                ความต้องการของผู้ป่วย/ผู้ดูแล  อยากให้ แจ้งข้อมูลการเจ็บป่วย การรักษา มั่นใจว่ากลับไปอยู่ที่บ้านได้ปลอดภัย  มีการจัดอุปกรณ์ที่จำเป็นในการดูแลสุขภาพที่บ้าน ได้รับคำปรึกษา วิธีการดูแล อยากให้มี Self help group   ต้องการมีส่วนร่วมในการวางแผนการพยาบาล และสามารถคิดตัดสินใจในปัญหาต่างๆ ต้องการช่วยเหลือค่าใช้จ่าย ต้องการเวลาในการดูแล ส่วน Home Health Care Nursing เป็น ระบบบริการสุขภาพแบบเบ็ดเสร็จองค์รวม ที่จัดให้แก่บุคคลที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้ที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ เด็กถูกทอดทิ้ง ทำร้ายร่างกาย ผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยมีเป้าหมาย เพื่อการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสุขภาพ และช่วยให้ผู้เจ็บป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วม และสามารถดูแลตนเองได้ตามความสามารถ และศักยภาพ และได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และให้การช่วยเหลือปรับเปลี่ยน                    สิ่ง แวดล้อม ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย จัดหาเครื่องมือ เครื่องใช้ ตลอดจนอุปกรณ์ที่จำเป็นแก่ผู้ป่วย โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมกับภาวะเจ็บป่วยของแต่ละคน และสามารถดำรงชีวิตอยู่อย่างมีคุณภาพ  เป้า หมายหลักเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยจัดการดูแลตนเองได้ภายใต้องค์ประกอบที่ สำคัญคือ ผู้ดูแลและครอบครัว สิ่งแวดล้อมที่บ้าน แหล่งประโยชน์ในชุมชน

                METHOD Model นำมาใช้ในการสอน สาธิต ชี้แนะผู้ป่วย ผู้ดูแลครอบครัวในเรื่อง M (Medication & Adverse effect) ยาที่ได้รับซึ่งประกอบด้วย ชื่อยา วัตถุประสงค์การใช้ยา วิธีการให้ยา ขนาด เทคนิคการให้ ปริมาณ จำนวนครั้ง ข้อควรระวังในการใช้ E (Environment & Equipment) ความรู้ในการจัดการ ปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสม การใช้แหล่งประโยชน์ในชุมชน การฝึกทักษะในการใช้อุปกรณ์การดูแลและสามารถดูแลเครื่องมือเครื่องใช้ได้ อย่างถูกต้อง T (Treatment) ความรู้เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่ได้รับ การฝึกทักษะในการดูแลที่ซับซ้อนมากขึ้น เช่น การให้อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ การใช้ออกซิเจน การใช้เครื่องช่วยหายใจ  H (Health) ผู้ ป่วย/ผู้ดูแลมีความรู้เกี่ยวกับโรค การดำเนินโรค การตรวจวินิจฉัย และการรักษาพยาบาลที่ได้รับ ตลอดจนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การปรับวิถีการดำเนินชีวิตประจำวันให้เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ  รวมทั้งปรับตัวให้ส่งเสริมต่อการฟื้นฟูและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ การประเมินและการจัดการภาวะฉุกเฉิน  O = Outpatient & Referral การมาตรวจตามนัด ตลอดจนการส่งต่อ การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องไปยังแหล่งประโยชน์ที่เหมาะสม  D = Diet การ รับประทานอาหารและน้ำได้ถูกต้องงเหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ การทำอาหารปั่น หรือการใช้อาหารเสริม วิธีการให้อาหาร และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น เช่นการขาดสารอาหาร ปอดอักเสบ  แหล่งประโยชน์ในชุมชน และสังคม ได้แก่ สื่อแหล่งข้อมูล ครู พระ กองทุนต่างๆ หน่วยบริการสุขภาพในชุมชน องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรภาคประชาชน ข้อมูลเพื่อการส่งต่อ นั้นต้องส่งสาเหตุของการเกิดโรค การรักษา การดูแลขณะอยู่โรงพยาบาล และภายหลังจำหน่าย การติดตามตามแผนการรักษา ภูมิหลังของผู้ป่วย ประวัติ และแผนภูมิของผู้ดูแลและครอบครัว สิ่งแวดล้อม การให้ความรู้ข้อมูล สอน สาธิตการดูแล และการใช้อุปกรณ์การดูแลต่างๆ ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย หรือความสามารถของผู้ดูแล  การบริหารยาที่บ้าน และความเสี่ยงที่อาจจะเกิดจากการบริหารยาคลาดเคลื่อน สิ่งที่ต้องการให้แหล่งประโยชน์ดูแลต่อ การส่งต่อข้อมูลกลับ

ผลลัพธ์ ของการพยาบาลที่บ้าน ๑) ผู้ป่วย/ผู้ดูแลสามารถบอกได้ถึงการดำเนินโรคและการดูแลตนเอง/ดูแลผู้ป่วยได้ ถูกต้อง ๒) ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้/ผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยได้ ๓) สามารถบริหารยาได้ถูกต้อง ๔) รับประทานอาหาร และน้ำได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม ๕) ผู้ดูแลสามารถปฏิบัติการดูแลได้ เช่น การทำกิจวัตรประจำวันทดแทน การพยาบาลที่ซับซ้อนได้ เช่น การให้อาหารทางสายยาง การทำแผล การดูดเสมหะ ๖) ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ๗) ผู้ดูแลสามารถเคลื่อนย้ายและออกกำลังกายได้อย่างเหมาะสม ๘) ลดภาระของผู้ดูแล ๙) ลดความเครียด/ความวิตกกังวลของผู้ดูแล ๑๐) ผู้ดูแลและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ๑๑) ลดค่าใช้จ่ายของครอบครัว ๑๒) ผู้ดูแลและครอบครัวพึงพอใจในการบริการ ส่วนปัญหาและอุปสรรค ๑) ปัญหาจากผู้ป่วย: ภาวะสุขภาพ ภาวะแทรกซ้อน ทางด้านจิตใจ ๒) ปัญหาจากผู้ดูแล/ ครอบครัว : ขาดผู้ดูแล ไม่มีผู้พามาติดตามการรักษา ๓) ปัญหาจากพยาบาล และ๔) ปัญหาจากระบบ

การพยาบาลครอบครัวและชุมชน